(א) בקשה לקבלת מענק הסתגלות מיוחד תכלול את כל הפרטים שלהלן לגבי מגיש הבקשה:

(1) שם פרטי ושם משפחה;

(2) מספר זהות ותאריך הנפקת תעודת הזהות;

(3) תאריך לידה;

(4) מספר טלפון;

(5) כתובת מגורים, וכתובת הדואר האלקטרוני אם ישנה;

(6) מועד הפסקת העסקתו וסיבתה ולעניין בקשה למענק המשתלם לפי סעיף 8, שתוגש מחודש אוגוסט 2020 ואילך - הצהרת העובד כי העסקתו הופסקה בשל התפשטות נגיף הקורונה החדש;

(7) תקופת ההעסקה שבתכוף לפני יום הפסקת ההעסקה ופרטי המעסיק;

(8) ההכנסה בחודש שבעדו מתבקש המענק;

(9) פרטי חשבון בנק;

(10) הצהרה על נכונות הפרטים המופיעים בבקשה למענק, חתומה בידי המבקש;

(11) התחייבות להודיע על כל שינוי בפרטי הבקשה למענק .

(ב) בקשה למענק כאמור בסעיף קטן (א), תוגש באופן מקוון באמצעות אתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי, בדואר או באופן ידני אם הדבר מתאפשר לפי דין, או בפקסימיליה, ואם באפשרות המוסד לביטוח לאומי לקבל את הבקשה גם בדרך של שיחה טלפונית - יכול שתוגש באמצעות שיחה כאמור; המוסד לביטוח לאומי יודיע באתר האינטרנט שלו על האפשרות להגיש בקשה למענק באמצעות שיחה טלפונית.

(ג) המוסד לביטוח לאומי רשאי לדרוש ממבקש המענק פרט או מסמך נוסף הנדרשים לו לצורך הוכחת התנאים הדרושים לשם הזכאות למענק